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[업무문서] 의료보험증반납통보서

페이지 정보

작성일 22-12-31 02:58

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31312-49621민 …(drop)
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다.
. . .

반납인 (서명 또는 인)

기관장 또는 학교경영자 (인)

국민의료保險관리공단 지사장 귀하



작성요령은 뒷쪽을 참고하시기 바랍니다.


[업무문서] 의료보험증반납통보서


설명


[업무문서] 의료보험증반납통보서
서식/기타





순서

업무문서,의료보험증반납통보서,기타,서식

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담당자
팀 장
부 장
지사장


의료保險증반납통보서

전결




일련번호



?? 지역 피保險자 □

?? 공무원 및 교직원 피保險자 □
??



①의료保險증번호







⑤기 호

②성 명

⑥명 칭

③주민등록번호
-
④상 실 일











⑦성 명
⑧주 민 등 록 번 호
⑨상 실 일
⑩상실사유

⑪의료保險증 미반납사유
⑫의료保險증반납매수
장 제 비
신청여부
부 호
⑬의료保險증
⑭원격지
의료保險증

-








-








-








-








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-








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접 수 일

주 : 굵은 선으로 된 란은 작성하지 마시고,
국민의료保險법시행규칙 제11조의 규정에 의하여 위와 같이 의료保險증을 반납합니다.
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