[업무문서] 의료보험증반납통보서
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작성일 22-12-31 02:58
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다.
. . .
반납인 (서명 또는 인)
기관장 또는 학교경영자 (인)
국민의료保險관리공단 지사장 귀하
작성요령은 뒷쪽을 참고하시기 바랍니다.
[업무문서] 의료보험증반납통보서
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[업무문서] 의료보험증반납통보서
서식/기타
순서
업무문서,의료보험증반납통보서,기타,서식
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결
재
담당자
팀 장
부 장
지사장
의료保險증반납통보서
전결
일련번호
?? 지역 피保險자 □
?? 공무원 및 교직원 피保險자 □
??
세
대
주
①의료保險증번호
기
관
⑤기 호
②성 명
⑥명 칭
③주민등록번호
-
④상 실 일
자
격
상
실
자
⑦성 명
⑧주 민 등 록 번 호
⑨상 실 일
⑩상실사유
⑪의료保險증 미반납사유
⑫의료保險증반납매수
장 제 비
신청여부
부 호
⑬의료保險증
⑭원격지
의료保險증
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접 수 일
주 : 굵은 선으로 된 란은 작성하지 마시고,
국민의료保險법시행규칙 제11조의 규정에 의하여 위와 같이 의료保險증을 반납합니다.